นายสาระ ล่ำซำ นายกสมาคมประกันชีวิตไทย เป็นประธานเปิดงานสัมมนาให้ความรู้สื่อมวลชน ในหัวข้อ “New Health Standard” สำคัญอย่างไร ทำไมต้องรู้

เพื่อให้ความรู้แก่สื่อมวลชน และสร้างความเข้าใจในหลักเกณฑ์และประเด็นสำคัญของสัญญาการประกันภัยสุขภาพ แบบมาตรฐาน (New Health Standard) และนำไปประยุกต์ใช้ได้อย่างเหมาะสม พร้อมทั้งเป็นสื่อกลางในการเผยแพร่ข่าวสารให้กับประชาชนได้เข้าใจในเรื่องดังกล่าวได้อย่างถูกต้องต่อไป

โดยในงานเริ่มด้วยการบรรยายวิชาการ เรื่อง ภาพรวมของสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพ ประเภทสามัญแบบมาตรฐาน ซึ่งเป็นการให้ความรู้เกี่ยวกับวัตถุประสงค์ของการจัดทำสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพมาตรฐานประเภทสามัญ แบบมาตรฐาน และสาระสำคัญของ New Health Standard โดยได้รับเกียรติจาก

นายจรุง เชื้อจินดา รองผู้อำนวยการบริหารสมาคมประกันชีวิตไทย เป็นผู้บรรยาย

จากนั้นในช่วงของการเสวนาวิชาการ ในหัวข้อ “New Health Standard” สำคัญอย่างไร ทำไมต้องรู้

ซึ่งได้รับเกียรติจากวิทยากรผู้เชี่ยวชาญในวงการประกันชีวิต ประกอบด้วย นายแพทย์ประมุกข์ ทรงจักรแก้ว

ที่ปรึกษาคณะแพทย์ที่ปรึกษา ร้อยเอกนพ.วุฒิวงศ์ สมบุญเรืองศรี รองประธานคณะแพทย์ที่ปรึกษา นางวัชรา สถาพรพิริยะเดช รองประธานคณะอนุกรรมการสินไหมประกันชีวิต และนางสาวมณียา โสมะเกษตริน รองประธานคณะอนุกรรมการสินไหมประกันชีวิต

มาร่วมให้ความรู้และแลกเปลี่ยนข้อมูล มุมมองอันเป็นประโยชน์ในประเด็นต่าง ๆ พร้อมให้ความรู้เกี่ยวกับคำสั่งนายทะเบียนที่ 14/2564 เรื่องหลักเกณฑ์การให้ความเห็นชอบและข้อความสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพประเภทสามัญ แบบมาตรฐาน สำหรับบริษัทประกันชีวิต ที่มีผลบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ 8 พฤศจิกายน 2564 ที่ผ่านมา พร้อมทั้งได้พิจารณาขยายระยะเวลาให้บริษัทประกันปฏิบัติตามคำสั่งนายทะเบียนดังกล่าวพร้อมกันในวันที่ 1 กรกฎาคม 2565

โดยมีประเด็นที่น่าสนใจ ทั้งในส่วนคำนิยาม เงื่อนไขต่างๆ ตารางผลประโยชน์ ข้อตกลงความคุ้มครองกรณีผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอก และการเพิ่มเงื่อนไขให้ผู้เอาประกันภัยมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) ซึ่งการปรับปรุงดังกล่าว เพื่อให้สอดคล้องกับเทคโนโลยี วิธีการรักษาทางการแพทย์ และวิวัฒนาการทางการแพทย์ที่เปลี่ยนแปลงไป ให้มีความยั่งยืนเป็นธรรมและเป็นไปตามนโยบายของรัฐบาลในเรื่องการปฏิรูประบบสาธารณสุข ทำให้กรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพสามารถตอบสนองความต้องการของผู้บริโภคมากขึ้น และสามารถใช้ความคุ้มครองดังกล่าวในการบริหารจัดการความเสี่ยงภัยทางด้านการเงินในยามที่เจ็บป่วยได้อย่างยั่งยืน โดยงานดังกล่าวจัดขึ้น ณ ห้องLe Lotus 1 ชั้น 2 โรงแรมสวิสโฮเต็ล กรุงเทพฯ รัชดา

ข้อมูลประกอบการเสวนา เรื่อง “New Health Standard” สำคัญอย่างไร ทำไมต้องรู้

“มาตรฐานทางการแพทย์”

หมายถึง หลักเกณฑ์หรือแนวทางการรักษาพยาบาลการบาดเจ็บหรือการป่วยตาม หลักวิชาการโดยสอดคล้องกับมาตรฐานในท้องถิ่นที่ให้บริการ ดังต่อไปนี้

(1) มาตรฐานวิชาชีพและข้อบังคับวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง

(2) มาตรฐานสถานพยาบาล

(3) มาตรฐานด้านยา และเครื่องมือแพทย์

(4) หลักการดูแลผู้ป่วยโดยไม่เลือกปฏิบัติ

“ความจำเป็นทางการแพทย์”

หมายถึง ความจำเป็นต้องใช้บริการทางการแพทย์หรือบริการอื่นๆของโรงพยาบาล (หรือใช้คําว่า“สถานพยาบาล” แทนก็ได้) เพื่อการตรวจวินิจฉัยและบำบัดรักษาการบาดเจ็บหรือการป่วยโดยต้องเป็นไปตามเงื่อนไขดังนี้

(1) ต้องสอดคล้องกับการวินิจฉัยโรค และการรักษาตามภาวะการณ์บาดเจ็บ หรือการป่วยของผู้เอาประกันภัย

(2) ต้องสอดคล้องกับมาตรฐานทางการแพทย์

(3) ต้องมิใช่เพื่อความสะดวกของผู้เอาประกันภัยหรือครอบครัวของผู้เอาประกันภัย หรือของผู้ให้บริการ รักษาพยาบาลเพียงฝ่ายเดียว

ความรับผิดส่วนแรกและค่าใช้จ่ายร่วม

“ความรับผิดส่วนแรก (Deductible)”

หมายถึง ความเสียหายส่วนแรกที่ผู้เอาประกันภัยต้องรับภาระ ตามข้อตกลงของสัญญาประกันภัย

“ค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment)”

หมายถึง ความรับผิดระหว่างบริษัทประกันภัยและผู้เอาประกันภัยที่ต้องร่วมรับผิดชอบค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล อันจะพึงจ่ายตามจำนวนเงินผลประโยชน์ภายหลังหักจำนวนความรับผิดส่วนแรก (ถ้ามี)

Deductible & Co payment

บริษัทประกันสามารถออกสินค้าที่มีเบี้ยประกันภัยถูกลง เพื่อการแข่งขันในตลาดได้โดยออกสินค้าที่ลูกค้ามีส่วนร่วมจ่ายได้ 2 แบบดังนี้

ความรับผิดส่วนแรก (Deductible)

ผู้เอาประกันภัยจะมีหน้าที่รับผิดชอบค่าใช้จ่ายในส่วนแรกตามที่กำหนดไว้และบริษัทประกันจะจ่ายส่วนเกินที่เหลือที่เกิดขึ้น โดยการรับผิดส่วนแรกสามารถมีได้ทั้งแบบต่อปีกรมธรรม์หรือต่อครั้ง หรือค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment)

ผู้เอาประกันภัยมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) เช่น การร่วมจ่ายแบบ 80:20 บริษัทประกันออกค่าใช้จ่าย 80% ผู้เอาประกันภัยออก 20% ของค่าใช้จ่ายที่ได้รับความคุ้มครอง

ข้อกำหนดทั่วไป

ข้อที่ 7. การต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ (Renewal)

กําหนดให้บริษัทไม่สามารถปฏิเสธการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์แต่ บริษัทยังคงไว้ซึ่งสิทธิในการปรับอัตราเบี้ยประกันภัย ตามที่ได้รับความเห็นชอบจากนายทะเบียน และ สัญญาฯระบุว่า จะไม่ต่อสัญญาฯ เมื่อเกิดกรณีใดกรณีหนึ่งดังต่อไปนี้

1. มีหลักฐานว่า ผู้เอาประกันภัยไม่แถลงข้อความจริงตามใบคําขอเอาประกันภัย หรือคําขอต่ออายุใบแถลงสุขภาพ หรือข้อแถลงเพิ่มเติมอื่นใดที่เกี่ยวข้องกับการทำสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพ

2. ผู้เอาประกันภัยเรียกร้องผลประโยชน์จากการที่ตนให้มีการรักษาการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วยที่ ไม่มีความจําเป็นทางการแพทย์

3. ผู้เอาประกันภัยเรียกร้องผลประโยชน์ค่าชดเชยจากการนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล รวมกันทุกบริษัทเกินกว่ารายได้ที่แท้จริง

กรณีที่มีการเบิกเคลมสูงแบบไม่สมเหตุสมผล

บริษัทประกันสามารถเปลี่ยนแปลงเงื่อนไขข้อตกลงความคุ้มครองโดยการเพิ่มเงื่อนไขให้ผู้เอาประกันภัยมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) เช่น การร่วมจ่ายแบบ 70:30 บริษัทประกันออกค่าใช้จ่าย 70% ผู้เอาประกันภัยออก 30% ของค่าใช้จ่ายที่ได้รับความคุ้มครอง

การต่ออายุกรณีสัญญาเพิ่มเติมสิ้นผลคุ้มครอง (Reinstatement)

หากผู้เอาประกันภัยขอต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพภายใน 90 วัน นับจากวันที่สัญญาเพิ่มเติมนี้สิ้นผลคุ้มครองลงบริษัทจะไม่นําระยะเวลาในข้อกําหนดทั่วไปเรื่องสภาพที่เป็นมาก่อนการเอาประกันภัย (Pre-existing Condition) และเรื่องระยะเวลาที่ไม่คุ้มครอง (Waiting Period) มาเริ่มนับใหม่

การปรับอัตราเบี้ยประกันภัย

บริษัทอาจปรับเบี้ยประกันภัย ณ วันครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัยอันเนื่องมาจากปัจจัยต่างๆ ดังต่อไปนี้

1. อายุ และชั้นอาชีพของแต่ละบุคคล

ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่สูงขึ้น หรือจากประสบการณ์การจ่ายค่าสินไหมทดแทนโดยรวมของพอร์ตโฟลิโอ (Portfolio) ของสัญญาเพิ่มเติมนี้โดยบริษัทจะแจ้งผู้เอาประกันภัยทราบล่วงหน้าเป็นลายลักษณ์อักษร ไม่น้อยกว่า 30 วัน ทั้งนี้เบี้ยประกันภัยที่มีการปรับจะต้องอยู่ในอัตราที่ได้รับความเห็นชอบจากนายทะเบียนไว้แล้ว

“การป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple diseases)”

หมายถึง การป่วยเล็กน้อยทั่วไป ใน 5 กลุ่มโรค ตามระบบ ICD-10

(1) โรคระบบทางเดินหายใจส่วนบนอักเสบ (Upper Respiratory Tract Infection)

(2) ไข้หวัดใหญ่ (Influenza)

(3) ท้องเสียเฉียบ (Acute Diarrhea)

(4) โรคเวียนศีรษะ (Vertigo) และ

(5) โรคอื่นๆที่บริษัทประกาศกำหนดโดยไม่ปรากฏโรคหรือภาวะแทรกซ้อน หรือเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดอาการรุนแรง หรือ ป่วยด้วยโรคอื่นตามมา

ทั้งนี้การป่วยเล็กน้อยทั่วไปใน 5 กลุ่มโรค บริษัทจะประกาศไม่เกินกว่าที่กำหนดไว้ในแนวปฏิบัติที่นายทะเบียนประกาศกำหนด โดยบริษัทจะแนบรายชื่อโรคเล็กน้อยทั่วไป (Simple diseases) ไปพร้อมกับสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพให้แก่ผู้เอาประกันภัย และเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงรายชื่อโรค

หลักเกณฑ์ในการพิจารณาเป็นโรคการป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple disease) จะพิจารณาจากกลุ่มโรคตามคํานิยาม “การป่วยเล็กน้อยทั่วไป” ในสัญญาเพิ่มเติมการประกันสุขภาพ แบบมาตรฐาน ประกอบร่วมกับสัญญาณชีพและข้อมูลทางคลินิกอื่นๆ ที่สามารถให้การรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้

กรณีผู้เอาประกันภัยมีการเรียกร้องผลประโยชน์จากการป่วยเล็กน้อยทั่วไป และเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาลในรอบปีกรมธรรม์ประกันภัยไม่น้อยกว่า 3 ครั้งขึ้นไป และมีอัตราการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนของผู้เอาประกันแต่ละรายในรอบปีกรมธรรม์ประกันภัยตั้งแต่ร้อยละ 200 ของเบี้ยประกันภัยในปีต่ออายุ จะจัดเป็นเกณฑ์ข้อหนึ่ง ที่บริษัทจะสงวนสิทธิ์ในการเปลี่ยนแปลงเงื่อนไขข้อตกลงความคุ้มครองโดยการเพิ่มเงื่อนไขให้ผู้เอาประกันภัยมีค่าใช้จ่ายร่วม (Co-payment) ในการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมนี้ได้

กำหนดผลประโยชน์ เป็นหมวดมาตรฐาน 13 หมวด

ผลประโยชน์กรณีผู้ป่วยใน

หมวดที่ 1 ค่าห้องและค่าอาหาร

หมวดที่ 2 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อตรวจวินิจฉัย

หมวดที่ 3 ค่าผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม

หมวดที่ 4 ค่ารักษาพยาบาล โดยการผ่าตัดและหัตถการ

หมวดที่ 5 การผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน และผลประโยชน์กรณีไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน

ค่าธรรมเนียมแพทย์

ค่าผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม ทำศัลยกรรมและหัตถการ สำหรับแพทย์ทำศัลยกรรมและหัตถการ (รวมแพทย์ผู้ช่วยผ่าตัดศัลยกรรม) หรือ หัตถการ (Doctor fee)

• บริษัทจะจ่ายผลประโยชน์สำหรับค่าธรรมเนียมในการทำศัลยกรรมและการทำหัตถการของแพทย์และแพทย์ผู้ช่วยผ่าตัด(ถ้ามี) ตามที่แพทย์หรือแพทย์ผู้ช่วยผ่าตัดเรียกเก็บจริง แต่ไม่เกินร้อยละ...(ขั้นต่ำไม่น้อยกว่าร้อยละ 50) ของค่าธรรมเนียมใน การศัลยกรรมและการทำหัตถการดังกล่าวที่ 90 เปอร์เซ็นต์ไทล์ตามที่กำหนดไว้ในคู่มือค่าธรรมเนียมแพทย์ของแพทยสภา ประเทศไทย มีผลใช้คุ้มครองขณะทำการผ่าตัด (สามารถตัดออกได้กรณีให้ความคุ้มครองแบบจ่ายตามจริง)

การผ่าตัด

• การผ่าตัดใหญ่

หมายถึง การผ่าตัดที่ผ่านผนังหรือช่องโพรงของร่างกาย ซึ่งจำเป็นต้องใช้ยาสลบแบบทั่วไป (General Anasthesia) หรือการใช้ยาระงับความรู้สึกเฉพาะส่วน (Regional Anaesthesis)

• การผ่าตัดเล็ก

หมายถึง การผ่าตัดระดับผิวหนัง หรือชั้นเยื่อบุโดยใช้ยาชาเฉพาะที่ (Local / Topical Anaesthesis) หรือเฉพาะบริเวณ

“การผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน” (Day Surgery)

หมายถึง การผ่าตัดใหญ่หรือการทำหัตถการทดแทนการผ่าตัดใหญ่ หรือการใช้เครื่องมือบำบัดรักษาพิเศษที่สามารถทดแทนการผ่าตัดใหญ่ได้โดยไม่ต้องมีการ เข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในโรงพยาบาล (หรือใช้คําว่า “สถานพยาบาล” แทนก็ได้)

หมวดมาตรฐาน 13 หมวด

ผลประโยชน์กรณีผู้ป่วยนอก

หมวดที่ 6 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อตรวจวินิจฉัยที่เกี่ยวข้องโดยตรงก่อนและหลังการพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน

หมวดที่ 7 ค่ารักษาพยาบาลการบาดเจ็บ กรณีผู้ป่วยนอก ของการเกิดอุบัติเหตุ

หมวดที่ 8 ค่าเวชศาสตร์ฟื้นฟูหลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน

หมวดที่ 9 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคไตวายเรื้อรัง

หมวดที่ 10 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคมะเร็ง โดยรังสีรักษา

หมวดที่ 11 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคมะเร็ง โดยเคมีบําบัด

หมวดที่ 12 ค่าบริการรถพยาบาลฉุกเฉิน

หมวดที่ 13 ค่ารักษาพยาบาล โดยการผ่าตัดเล็ก

โดยกําหนดให้ทุกแบบสัญญาประกันภัยสุขภาพ ต้องระบุหมวดผลประโยชน์ทั้ง 13 หมวดมาตรฐานไว้ในหน้าตารางผลประโยชน์แต่จะคุ้มครองมากกว่าหรือน้อยกว่า 13 หมวดก็ได้ขึ้นกับแบบผลิตภัณฑ์ประกันภัยของแต่ละบริษัท

สภาพที่เป็นมาก่อนทำประกันภัย

สภาพที่เป็นมาก่อนการเอาประกันภัย (Pre-existing Condition) บริษัทจะไม่จ่ายผลประโยชน์ตามสัญญาเพิ่มเติมนี้สำหรับโรคเรื้อรัง การเจ็บป่วย (รวมถึงภาวะแทรกซ้อน) ที่ยังมิได้รักษาให้หายก่อนวันที่สัญญาเพิ่มเติมนี้เริ่มมีผลความคุ้มครองเป็นครั้งแรก

เว้นแต่

1. ผู้เอาประกันภัยได้แถลงให้บริษัททราบ และบริษัทยินยอมรับความเสี่ยงภัย โดยไม่มีเงื่อนไขยกเว้นความคุ้มครองดังกล่าว หรือ

2. โรคเรื้อรัง การบาดเจ็บ หรือการป่วย (รวมถึงภาวะแทรกซ้อน) นั้น ไม่ปรากฏอาการ ไม่ได้รับการตรวจรักษา หรือวินิจฉัยโดยแพทย์ หรือ ไม่ได้พบหรือที่ปรึกษาแพทย์ในระยะ 5 ปีก่อนวันที่สัญญาเพิ่มเติมเริ่มมีผลคุ้มครองเป็นครั้งแรก และในช่วงเวลา 3 ปีตั้งแต่วันที่สัญญาเพิ่มเติมนี้มีผลความคุ้มครองเป็นครั้งแรก

Waiting Period (ระยะเวลาที่ไม่คุ้มครอง)

ระยะเวลาที่ไม่คุ้มครอง (Waiting Period) บริษัทจะไม่จ่ายผลประโยชน์ตามสัญญาเพิ่มเติมนี้สำหรับ

1. การป่วยใดๆ ที่เกิดขึ้นในระยะเวลาไม่เกิน 30 วัน นับแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครองตามสัญญาเพิ่มเติมนี้หรือวันที่บริษัทอนุมัติให้เพิ่ม ผลประโยชน์ของสัญญาเพิ่มเติมนี้แล้วแต่กรณีใดจะเกิดขึ้นภายหลัง หรือ

2. การป่วยดังต่อไปนี้ที่เกิดขึ้นในระยะเวลาไม่เกิน 120 วัน นับแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครองตามสัญญาเพิ่มเติมนี้หรือวันที่บริษัทอนุมัติให้เพิ่ม ผลประโยชน์ของสัญญาเพิ่มเติมนี้แล้วแต่กรณีใดจะเกิดขึ้นภายหลัง

• เนื้องอก ถุงน้ำ หรือมะเร็งทุกชนิด

• ริดสีดวงทวาร

• ไส้เลื่อนทุกชนิด

• ต้อเนื้อ หรือต้อกระจก

• การตัดทอนซิล หรืออดีนอยด์

• นิ่วทุกชนิด

• เส้นเลือดขอดที่ขา

• เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญเติบโตผิดที่

ข้อยกเว้นทั่วไป

1. ภาวะที่เป็นผลจากความผิดปกติที่เกิดขึ้นแต่กำเนิด หรือระบบการสร้างอวัยวะของร่างกายไม่สมบูรณ์แต่กำเนิด หรือโรคทางพันธุกรรม หรือความผิดปกติในการพัฒนาการของร่างกาย เว้นแต่สัญญาเพิ่มเติมนี้มีผลคุ้มครองมาไม่น้อยกว่า 1 ปีและปรากฏอาการหลังผู้เอาประกันภัยมีอายุครบ (ไม่เกิน 15 ปีบริบูรณ์) (16 ปีบริบูรณ์)

2. การตรวจรักษาหรือการผ่าตัดเพื่อเสริมสวย หรือการแก้ไขปัญหาผิวพรรณ สิว ฝ้า กระ รังแค ผมร่วง หรือการควบคุมน้ำหนักตัว หรือการผ่าตัดอันมีลักษณะเลือกได้ เว้นแต่เป็นการตกแต่งบาดแผล อันเนื่องมาจากอุบัติเหตุที่ได้รับความคุ้มครอง

3. การตั้งครรภ์แท้งบุตร ทำแท้ง การคลอดบุตร โรคแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์การแก้ไขปัญหาการมีบุตรยาก(รวมถึงการสืบวิเคราะห์และการรักษา) การทำหมัน หรือการคุมกำเนิด ยกเว้น มะเร็งครรภ์ไข่ปลาอุก(Choriocarcinoma)

4. โรคเอดส์หรือกามโรค หรือโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

5. การตรวจรักษา หรือการป้องกัน การใช้ยาหรือสารต่างๆ เพื่อการชะลอความเสื่อมของวัย หรือการให้ฮอร์โมน ทดแทนในวัย ใกล้หมดหรือหมดระดูการเสื่อมสมรรถภาพทางเพศในหญิงหรือชาย การรักษาความผิดปกติทางเพศ และการแปลงเพศ

6. การตรวจสุขภาพทั่วไป การร้องขอเข้าอยู่รักษาตัวในโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรม หรือร้องขอการผ่าตัด การพักฟื้นหรือการพักเพื่อการฟื้นฟูหรือการรักษาโดยวิธีให้พักอยู่เฉยๆ การตรวจวิเคราะห์เพื่อหาสาเหตุใดๆ ที่ไม่เกี่ยวข้องโดยตรงกับการเข้ารักษาในโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาล เวชกรรม หรือคลินิก

7. ค่ารักษาพยาบาลการบาดเจ็บ กรณีผู้ป่วยนอก ภายใน 24 ชั่วโมง ของการเกิดอุบัติเหตุต่อครั้ง

8. ค่าเวชศาสตร์ฟื้นฟูหลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน สูงสุดไม่เกิน 30 วันต่อโรค แต่ละครั้ง ต่อรอบปีกรมธรรม์

9. ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคมะเร็ง โดยรังสีรักษา รังสีร่วมรักษา เวชศาสตร์นิวเคลียร์รักษาต่อรอบปีกรมธรรม์

10. การรักษาหรือการบําบัดการติดยาเสพติดให้โทษ บุหรี่สุรา หรือสารออกฤทธิ์ต่อจิตประสาท

11. การตรวจรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างทดลอง การตรวจหรือการรักษาโรคหรืออาการหยุดหายใจขณะหลับ การตรวจหรือการรักษาความผิดปกติของการนอนหลับ การนอนกรน

12. การปลูกฝีหรือการฉีดวัคซีนป้องกันโรค ยกเว้นการฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษ สุนัขบ้าภายหลังการถูกสัตว์ทำร้าย และวัคซีนป้องกันบาดทะยัก ภายหลังได้รับการบาดเจ็บ